2026-06-01 15:18:36
长期以来，中医辨证施治的个性化诊疗特点，与基于西医标准化治疗的医保支付体系存在天然适配难题。这就需要医保支付方式既体现中医诊疗的技术劳务价值与预防保健特色，也需适应中药产品的个体化用药与质量标准多样性。
就中医诊疗而言，中医诊疗强调整体观和辨证论治，要求医保支付方式体现技术劳务价值。中医诊疗高度依赖医生的综合判断与技术操作，如望闻问切和针灸推拿，医保支付方式应让这些服务获得与其实际成本相匹配的经济回报。中医治未病理念强调预防保健和慢病早期干预，要求医保支付方式向前端延伸，从保已病转向保健康，需将体质辨识、慢病调理等预防性服务逐步纳入支付范围。中医服务具有“简、便、验、廉”的特点，要求医保支付方式在控费与激励之间找到平衡，避免优质廉价服务被边缘化。
就中药产品而言，一方面，中药强调道地药材和个体化用药，要求医保支付方式具备足够的包容性与弹性。同一病名在不同患者身上可能方剂迥异，中药饮片、颗粒、制剂等形态多样、质量标准难以统一，需建立符合中药特点的定价与支付机制。同时，支持院内制剂流通，以合理报销政策鼓励传统工艺制剂的研发应用。另一方面，中药讲究复方配伍与多味药材协同作用，要求医保支付方式适应处方灵活多变的特点，并建立质量分层支付体系。中药疗效并非单一成分的线性叠加，无法套用西药单方管理逻辑，需针对中药建立优质优价的支付体系，引导中药质量持续提升。
在实践中，医保支付方式在应用于体现中医药特点的诊疗服务时，仍存在一些问题。一是标准化分组与中医个性化诊疗之间的矛盾。目前医保支付方式主要基于西医诊断编码构建，而中医的同病异治往往导致同一病症的诊疗路径差异较大，难以归入标准化的西医组别。二是治未病服务多数为自费项目，不涉及医保基金支付。体质辨识、膏方调理等预防性服务不属于基本医疗保险保障范围。虽然各地已将部分针灸、推拿项目纳入医保目录，但支付范围多限于治疗场景，且报销比例受限。三是中药支付标准与辨证论治要求脱节。中药产品的定价多参照化学成分含量或重量，难以体现道地药材的质量差异和个体化配伍价值。大量院内中药制剂因缺乏统一的医保编码和定价标准，难以纳入支付范围，制约了中药特色产品的临床应用。
对此，各地围绕符合中医药特点的医保支付方式进行了积极探索。江西、山东等地通过日间病房模式缓解中医住院难与医保支付难，让白天治疗、晚上回家的日间病房患者享受住院报销待遇。广东、江苏等地通过特例单议机制为中医疑难重症和高新技术应用保留合理支付空间，让难以归入常规分组的复杂病例得到合理的医保补偿。河南、安徽等地通过按疗效价值付费实现同病同效同价，即不论采用何种治疗手段，只要疗效达标，医保就按同样的标准支付。
推进符合中医药特点的医保支付方式改革，需在厘清中医药服务规律的基础上，找准制度接口与政策发力点。
一是建立中西医兼容的编码与评价体系。应组织中医药和医保信息化专家，系统梳理中医优势病种与西医疾病诊断的对应关系，打通编码壁垒。疗效评价不能仅依赖化验指标，需开发包含疼痛程度、活动能力、生活质量等维度的患者主观感受评价工具，使中医治疗的综合效果获得客观衡量。
二是完善推广按疗效价值付费机制。目前多地已开展中西医同病同效同价试点，但不同地区在病种选择、疗效判定标准和支付倍数上差异较大。需制定全国性或区域性的疗效评价细则，统一主要病种的疗效判定阈值和支付等级，确保中医优势病种在按疗效价值付费中获得稳定合理的补偿。
三是优化特例评议机制的运行效率与覆盖范围。探索基于大数据自动筛选特例病例的辅助机制，让真正需要退出打包付费的疑难重症中医病例便捷获得合理支付，避免因程序繁冗而抑制医疗机构的申请积极性。
四是分步推进治未病服务纳入支付范围。短期内可将部分成熟的中医预防保健项目纳入门诊慢特病管理，长期则需研究建立独立的健康管理支付单元，对中医体质辨识、膳食指导、情志调理等服务探索按人头打包付费，激励医疗机构从治已病转向治未病。
五是加强试点成效的动态监测与基金监管。围绕病种覆盖范围、费用结构变化、患者自付比例、中医技术使用率等指标建立监测体系，定期评估改革效果。针对治未病和非治疗性中医服务可能出现的风险，需建立适应中医药特点的基金监管机制，明确治疗性项目与非治疗性项目的支付边界，防止医保基金被用于纯粹的养生保健或套取补贴。依据评估结果和监管反馈，及时调整病种目录、支付标准和管理规则，形成试点、评估、调整、推广的良性循环。
（作者系中山大学岭南学院教授）